Dichiaro di prestare consenso ad esporre in consulenza telematica con il Prof. Sansalone il caso clinico da cui sono interessato; di acconsentire, in particolare, a che il Prof. Sansalone acquisisca tramite videoconferenza i primi elementi relativi ai dati anagrafici del paziente, oltre ai sintomi, anamnesi e patologie in genere, al solo scopo di avere un primo inquadramento del caso e programmare le successive valutazioni e cure del caso, in base al programma di lavoro organizzato dal medico. Dichiaro inoltre di esser edotto e consapevole che la conferenza telematica non è una visita medica, fatta salva la necessità (e/o possibilità) di gestire immediatamente la patologia con i consigli e farmaci del caso.
Autorizzo altresì il Prof. Sansalone a raccogliere i dati e l’eventuale documentazione fotografica a scopo di documentazione clinica, fermo restando che il medico chirurgo si impegna ad usare la predetta documentazione solo in contesto scientifico e con garanzia di anonimato.
Per quanto concerne la prenotazione sia delle ‘Consulenze online’ che delle ‘Visite in studio’ acconsento alle seguenti condizioni:
- In caso di disdetta dell’appuntamento prima di due giorni dallo stesso, la quota versata sarà rimborsata interamente.
- In caso di disdetta dell’appuntamento entro due giorni dallo stesso o di mancata presenza all’appuntamento, verrà trattenuto il 30% della quota versata.
- In caso di mancata presenza all’appuntamento del Prof. Sansalone per impegni inderogabili sopraggiunti, l’appuntamento potrà essere spostato o, in alternativa, verrà restituita interamente la quota versata.
