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Ti ricontatteremo al più presto!
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Dichiaro di prestare consenso ad esporre in consulenza telematica con il Prof. Sansalone il caso clinico da cui sono interessato; di acconsentire, in particolare, a che il Prof. Sansalone acquisisca tramite videoconferenza i primi elementi relativi ai dati anagrafici del paziente, oltre ai sintomi, anamnesi e patologie in genere, al solo scopo di avere un primo inquadramento del caso e programmare le successive valutazioni e cure del caso, in base al programma di lavoro organizzato dal medico. Dichiaro inoltre di esser edotto e consapevole che la conferenza telematica non è una visita medica, fatta salva la necessità (e/o possibilità) di gestire immediatamente la patologia con i consigli e farmaci del caso.
Autorizzo altresì il Prof. Sansalone a raccogliere i dati e l’eventuale documentazione fotografica a scopo di documentazione clinica, fermo restando che il medico chirurgo si impegna ad usare la predetta documentazione solo in contesto scientifico e con garanzia di anonimato.
Per quanto concerne la prenotazione sia delle ‘Consulenze online’ che delle ‘Visite in studio’ acconsento alle seguenti condizioni:
Dichiaro:
Di tutto quanto precede dichiaro di esser perfettamente edotto e consapevole e, senza alcuna riserva o perplessità, autorizzo il Prof. Sansalone ad assumere in via telematica (in videoconferenza) tutte le necessarie informazioni riguardanti il caso clinico per cui ha chiesto l’intervento del medico chirurgo suddetto.
Acconsento, altresì, che i dati e l’eventuale documentazione fotografica possano esser raccolti a scopo di documentazione clinica, fermo restando che il medico chirurgo si impegna ad usare la predetta documentazione solo in contesto scientifico e con garanzia di anonimato.